Физическая реабилитация детей с ДЦП
ДЦП называют неспособность к точному выполнению целенаправленного движения при отсутствии паралича. Важнейшую роль в лечении этого состояния у детей играет физическая реабилитация. По статистике, ДЦП очень распространена: у достаточно многих детей наблюдается та или иная степень этого заболевания, создающего трудности в учебе и повседневной жизни.
В данном случае под «действием» подразумевается приобретаемая в процессе жизни способность к планированию и выполнению координированных движений. Ребенок с ДЦП испытывает трудности при выполнении обычных для его уровня развития действий - например, завязывании шнурков, катании на велосипеде или написании букв. Подробности вы узнаете в статье на тему «Физическая реабилитация детей с ДЦП».
Современный подход
До недавнего времени такие дети считались просто медлительными, неуклюжими и неповоротливыми. Это зачастую приводило к недооценке проблемы и отсутствию адекватного лечения. В результате у ребенка мог развиться целый ряд поведенческих нарушений, связанных с фрустрацией, из-за невозможности заставить свое тело выполнять необходимые движения в нужном темпе. В настоящее время принято считать, что у таких детей имеются определенные нарушения высшей нервной деятельности (при полном или частичном отсутствии отклонений со стороны нервной системы, мышечно-двигательной функции или рефлексов), приводящие к снижению способности рассчитывать и выполнять целенаправленные движения. Какой-либо связи между ДЦП и снижением умственных способностей не существует.
Заболеваемость
По приблизительной оценке, легкими формами ДЦП страдают до 10% населения. У 2-5% наблюдаются более тяжелые формы заболевания. 70% таких пациентов принадлежат к мужскому полу. Предполагается, что причина ДЦП заключается в недоразвитии нервной системы. В свою очередь, это может быть связано с врожденным неврологическим дефектом или гипоксией (кислородным голоданием) головного мозга при родах. Первые движения плод совершает во внутриутробном периоде в результате непроизвольных рефлексов. В процессе развития ребенка эти рефлексы постепенно совершенствуются, становятся более точными и подчиняются сознательному волевому контролю. Полное созревание всех двигательных систем наступает к концу подросткового возраста. Организованность произвольных движений зависит от целого ряда факторов. Ребенок в норме получает точную информацию об окружающей среде посредством осязания, работы вестибулярного аппарата и проприоцепции (ощущения положения в пространстве). Эффективное обобщение этой информации позволяет правильно рассчитать и выполнить нужное движение. ДЦП может быть связана с определенными отклонениями в каком-либо одном или всех трех источниках информации. В связи с этим проявления ДЦП у разных детей могут быть различны: одному ребенку трудно застегивать пуговицы, а другому - четко и ясно выговаривать слова.
Органы чувств
Ребенок с ДЦП часто не может адекватно воспринимать и обрабатывать следующую информацию:
• осязание - неспособность распознавать предмет по ощущениям, возникающим при прикосновении к нему (стереогноз);
• вестибулярный аппарат - орган равновесия, расположенный во внутреннем ухе, может давать недостаточно точную информацию о позе, движении, равновесии и положении тела в пространстве;
• проприорецепторы - это сенсорные нервные окончания, имеющиеся во всех мышцах, сухожилиях и суставах и передающие информацию об их положении в пространстве в головной мозг. Взаимодействуя с органами зрения и слуха, они обеспечивают координацию движений и поддержание равновесия. Проявления ДЦП могут быть обусловлены недостаточностью проприоцептивной системы. В большинстве случаев первыми бьют тревогу родители, замечая у ребенка специфические симптомы или отставание в определенных показателях развития для соответствующего возраста. Очень важно, чтобы такой ребенок был своевременно осмотрен педиатром и детским психологом, лучше всего еще до поступления в начальную школу. Это не только обеспечит раннее начало лечения и выработку эффективных индивидуальных приемов, которые школа сможет использовать в работе с ребенком, но и позволит свести к минимуму социальную изоляцию, насмешки сверстников и снижение самооценки.
Формы ДЦП
Детский психолог проводит серию специальных тестов, позволяющих оценить степень ДЦП, а также выявить стороны повседневной деятельности, на которых она сказывается. В классификации форм ДЦП, наблюдаемой в детском возрасте, выделяют четыре основных критерия в зависимости от преобладания нарушения тех или иных двигательных навыков (хотя обычно в различной степени бывают затронуты все сферы). К группам навыков, которые могут быть нарушены при ДЦП, относят:
• крупную моторику - контроль мышечной деятельности, координации движений и равновесия, необходимый для выполнения крупных движений;
• мелкую моторику - необходимую для выполнения мелких движений, например завязывания шнурков;
• вербальные навыки - трудности в понимании словесных указаний и объяснений;
• речевые навыки - трудности в произношении слов.
В зависимости от формы ДЦП детский психолог может направить ребенка на консультацию к соответствующему специалисту, например реабилитологу, логопеду или эрготерапевту.
Долговременное лечение
Своевременное выявление признаков ДЦП у ребенка и их коррекция крайне важны. Однако не менее важно не прекращать назначенное лечение в течение всего периода обучения в школе, а по возможности и дольше. Отчасти это связано с тем, что по мере роста возникает необходимость в освоении более сложных навыков, требующих более высокого уровня координации движений. Кроме того, часто наблюдается тенденция к возвращению старых проблем и появлению новых во время и после очередного скачка роста. ДЦП может проявляться целым рядом различных симптомов в зависимости от ее формы и степени тяжести:
• неловкость движений, неуклюжесть;
• снижение концентрации внимания - ребенок может быстро забывать только что услышанное;
• неусидчивость;
• неловкость в еде - ребенок держит ложку или вилку в кулаке;
• нелюбовь к рисованию и раскрашиванию;
• неумение ловить мяч или бить по нему ногой;
• отсутствие интереса к играм с другими детьми;
• неумение прыгать на одной или двух ногах или перескакивать препятствие;
• в грудном возрасте - неумение ползать (ребенок передвигается, скользя на животе);
• ребенок неаккуратен, часто теряет свои вещи;
• ребенок подолгу одевается, не умеет завязать шнурки или застегнуть пуговицы;
• постоянно наталкивается на предметы, опрокидывает вещи.
Для подбора оптимального лечения необходимо уточнить характер имеющихся нарушений. С этой целью применяется ряд специальных тестов, позволяющих оценить физические способности ребенка. Перед проведением тестов реабилитолог предложит родителям заполнить анкету, отражающую сведения о составе семьи, наличии братьев и сестер, перенесенных ребенком заболеваниях, его успеваемости и поведении в школе, социальных навыках, дружеских отношениях, интересах и страхах.
Оценка развития ребенка
Тестирование занимает около часа и проводится один на один с ребенком, в отсутствие родителей. На основе указанной в анкете информации и результатов выполнения различных задач реабилитолог делает вывод о степени физического развития.
Нормы развития
Развитие определенных навыков у детей происходит в приблизительно одинаковом порядке и в примерно одинаковые сроки. Переход к освоению очередных навыков в определенной мере зависит от овладения предыдущими. Например, первыми движениями ребенка становятся перевороты с живота на спину и обратно; несколько позже он начинает сидеть, ползать, затем - вставать на колени и, наконец, стоять. Научившись стоять, он делает первые шаги. Умение ходить дает толчок к развитию новых навыков - ребенок учится бегать, прыгать на одной и двух ногах, перескакивать препятствия. В процессе развития этих умений ребенок достигает достаточного контроля над движениями конечностей, что позволяет ему освоить более сложные навыки - например, бросать и ловить предметы, рисовать мелками или есть ложкой. Недостижение или «выпадение» какой-либо из перечисленных выше стадий физического развития значительно затрудняет усвоение и закрепление более сложных навыков, составляющих неотъемлемую часть взросления. Именно поэтому так важно своевременное выявление ДЦП. Врач-реабилитолог проводит серию тестов, позволяющих оценить:
• состояние мышечной системы - дети с ДЦП плохо справляются с выполнением некоторых движений, что часто приводит к недостаточной нагрузке мышц и их ослаблению. При оценке используются тесты на мышечную силу; особое внимание обращается на состояние мышц плечевого и тазового пояса, а также тонических (позных) мышц. Движения, выполняемые этими мышцами, составляют основу всех других движений, например балансирования при удержании равновесия;
• состояние суставов - у некоторых детей с ДЦП наблюдается «разболтанность» суставов - чрезмерный объем пассивных движений, что приводит к снижению контроля над ними. Это сопровождается нарушением способности к выполнению точных действий, например при письме;
• равновесие - реабилитолог оценивает способность ребенка сохранять равновесие при выполнении соответствующих его возрасту двигательных задач (например, балансирование на одной ноге или медленная ходьба по наклонной гимнастической скамье). Отмечаются лишние движения, помогающие ребенку удерживать равновесие (например, размахивание руками);
• координацию движений - для оценки зрительной координации движений рук и ног используются игры с мячом. У детей младшего возраста они могут быть заменены игрой на вкладывание предметов различной формы в подходящие по размеру и форме отверстия;
• функцию межполушарного взаимодействия - многие дети с ДЦП «пропускают» стадию ползания, передвигаясь путем скольжения на животе. Однако ползание стимулирует способность мозга к передаче информации от одного полушария к другому, что играет важную роль, например, в координированных движениях обеими руками или ногами. Способность к выполнению таких действий необходима для многих видов физической активности. Реабилитолог оценивает естественность движений рук по отношению к срединной линии тела при «рисовании» фигур в воздухе;
• способность к выполнению указаний - врач проверяет способность ребенка понимать и выполнять простые словесные инструкции (оценивается, требуются ли при этом повторные разъяснения или наглядная демонстрация выполняемых действий).
Выбор методов физической реабилитации зависит от индивидуальных потребностей ребенка. Лечение построено на упражнениях и играх, мотивирующих его в полной мере использовать свои физические возможности. Такая тренировка составляет основу разносторонней работы с ребенком, при необходимости, включающей помощь эрготерапевта, логопеда, поддержку со стороны родителей, педагогов и медработников. Цель лечения - повышение самооценки маленького пациента через выполнение несложных задач перед переходом к отработке более сложных навыков. Этот подход основывается на гипотезе, согласно которой физическая активность способствует улучшению функции существующих проводящих путей в головном мозге и образованию новых. Обычно ребенок посещает кабинет физической реабилитации 1 -2 раза в неделю на протяжении нескольких месяцев. При этом он должен ежедневно заниматься по рекомендованной программе дома. Занятия продолжаются и после окончания посещений реабилитолога. Контроль за успехами ребенка возлагается на родителей. При ухудшении состояния или недостаточном эффекте рекомендуется новый цикл реабилитационной терапии.
Общие подходы к лечению
В лечении ДЦП действует ряд общих методологических подходов.
• Плавание
Плавание рекомендуется всем детям с ДЦП. Оно способствует укреплению мышц. Движения в воде замедленны, что дает ребенку запас времени для расчета действий. Способность к сохранению равновесия в воде менее важна, поэтому он может заниматься на равных со сверстниками, что способствует повышению его самооценки.
• Поэтапность развития
После освоения очередного навыка занятия концентрируются на достижении следующего. Например, вначале ребенок учится перекатываться на мате, расстеленном на полу, затем - скатываться с небольшого уклона, после этого - перекатываться с большим мячом, далее - выполнять движения руками в положении лежа на животе. Затем ребенок учится сидеть неподвижно, с опорой ног на скамейку, например, занимаясь рисованием (с постепенным увеличением времени занятий).
• Тренировка функции межполушарного взаимодействия
Особое внимание уделяется улучшению функций межполушарного взаимодействия. Упражнения данной группы включают проползание сквозь трубу, ломание по шведской стенке с перехлестом рук, упражнение, при котором ребенок передвигается на четвереньках, дуя на катящийся перед ним теннисный шарик, ходьба с попеременным подниманием разноименных руки и ноги.
• Тренировка равновесия
По мере улучшения функции межполушарного взаимодействия переходят к работе над координацией движений и равновесием. Начинают с попыток удерживаться в положении стоя на двух ногах на «качающейся доске» с широким основанием, затем - на одной ноге. После этого переходят к медленной ходьбе.
Коррекция двигательных проблем, связанных с ДЦП, основана на использовании специальных упражнений. При этом для каждого ребенка разрабатывается индивидуальный план лечения. Упражнения на равновесие, координацию движений и ориентацию в пространстве направлены в основном на улучшение общей моторики. Для коррекции нарушений мелкой моторики используются методы эрготерапии. К физическим методам лечения ДЦП относят
• упражнения на равновесие - медленная ходьба по наклонной гимнастической скамье; балансирование на одной ноге на «качающейся доске»; ловля мяча или тканевых мешочков, заполненных пластиковыми шариками, стоя на «качающейся доске»; прыжки через скакалку; игра в «классы» или чехарду;
• упражнения на координацию движений - упражнения со скакалкой; «рисование восьмерок» в воздухе руками; упражнения в позе «сидя по-турецки»; ползание; упражнение «тачка» (ходьба на руках с поддержкой за ноги); плавание; игры с мячом и ракеткой; игра в «классы» или в чехарду; прыжки «звездой»;
• упражнения на ориентацию в пространстве - использование «туннелей», игра с большим мячом на мате; ловля мячей различных размеров или мячей с шипами;
• упражнения на развитие мелкой моторики - собирание палочек; мозаика; игра в «блошки». Теперь вы знаете, что такое физическая реабилитация детей с ДЦП.